福州仲裁委员会：

贵会受理申请人                     与被申请人                       合同纠纷仲裁案，现依法委托下列人员作为我方的仲裁活动代理人。

 姓名：                       ；  性别：                            ；

工作单位：                   ；  职务：                            ；

联系电话：                   ；  联系地址：                        ；

代理权限为：

□  一般代理。

     □  特别代理：代为承认、放弃或变更、增加仲裁请求（反请求）、进行调解、和解等。

　　 □　补充代理权限：

委托人（签名手印、盖章）：          

                                  受委托人（签名手印、盖章）：         

                                          年    月    日

提示：1.授权委托书须由委托人和受委托人签名或盖章方为有效。特别代理的，必须有委托人的特别委托，未写明委托权限，均视为一般代理。

2.代理事项和权限发生变更或解除，应及时书面函告本会。