申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

案由:　　　　　　　

                           请求事项

                           事实理由

此致

福州仲裁委员会

                　　　　　　　　申请人（签名手印、盖章）:

                                                  年   月   日

    提示：申请人和被申请人为个人的应当载明姓名、性别、民族、出生年月、住所及通讯方式；法人或者其他组织的，应当载明名称、住所及通讯方式和法定代表人或者主要负责人姓名、职务。