申请人：
被申请人：
案由:
请求事项
事实理由
此致
福州仲裁委员会
申请人（签名手印、盖章）:
年 月 日
提示：申请人和被申请人为个人的应当载明姓名、性别、民族、出生年月、住所及通讯方式；法人或者其他组织的，应当载明名称、住所及通讯方式和法定代表人或者主要负责人姓名、职务。